各县区人力资源和社会保障局，卫生和计划生育委员会，医疗保障局：
现将《淮南市医疗保障局开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动方案》印发给你们，请结合本地实际，认真贯彻执行。
淮南市医疗保障局
2019年3月12日
淮南市医疗保障局开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动方案
为严格落实市委市政府关于省委巡视我市发现的寿县大顺镇卫生院欺诈骗取医疗保障基金的反面案例的指示精神，举一反三，加强我市医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府令第284号）、《省医保办 省人力资源社会保障厅 省卫生计生委 省公安厅 省食品药品监管局关于印发安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知》（皖医保发〔2018〕12号）等精神，在全市范围内开展为期3个月（3月20日至6月20日）的打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动，现通知如下：
一、强化组织领导
（一）提高认识。市、县（区）医保行政部门作为本辖区打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的责任部门，要将强化医疗保障基金的监管、确保医疗保障基金的安全当作目前专项整治行动的重点，加强领导，强化措施，集中力量，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，切实排除基金支出风险，消除安全隐患。
（二）明确职责。市、县（区）医保行政部门和经办机构要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保专项整治行动圆满完成。要实行基金监管“一把手”负责制。主要负责同志要亲自抓，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。要建立激励问责机制，对专项整治行动中任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。
（三）制定方案。各县（区）医保行政部门制定相应的专项整治行动方案，并于3月20日前汇总上报市医疗保障局备案。市、县（区）针对辖区内协议医药机构开展专项整治行动，行动期间，严格按照方案进行专项整治，突出打击重点，举一反三，确保行动取得实效。
（四）举措有力。在专项整治行动中，凡发现协议医药机构存在违约违规违法行为，一经查实，严格按照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）相关规定进行惩处，并及时通报，形成震慑。行动期间，各级医保行政部门和经办机构要实行每两周工作报告制度，上报工作开展和案件查处情况。发现重大违约违规违法行为要立即上报，不得隐瞒、延误。要结合全国打击欺诈骗保宣传月安排，强化集中宣传力度，加强舆论引导和正面宣传。
二、全面监督检查
完善工作机制，巩固基金监管高压态势。全市协议医药机构要对照《暂行办法》相关规定和医保服务协议相关条款全面自查，主动发现问题，主动整改。市、县（区）医保经办机构要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查管辖范围内协议医药机构违约违规违法行为，实现协议医药机构现场检查全覆盖。市级医保行政部门将加强整体谋划、统筹协调和督促检查，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，对全市协议医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。
三、突出打击重点
针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对协议医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，细化协议内容，二级及以上公立医疗机构，强化价格监管，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对协议药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
四、严格依法惩处
根据《暂行办法》相关规定，对违法违规行为依法进行惩处：
（一）对协议医疗机构、协议药店的违规违法行为一经查实，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
（二）医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
（三）医保经办机构及其工作人员违反《暂行办法》相关规定的，由医保行政部门责令改正；给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
（四）医保行政部门发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，应依法移送有关机关查处。
五、加强部门联动
市、县（区）医保行政部门要加强协调沟通，积极会同卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门，建立健全综合监管协调机制，加强信息交流及问题通报，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处工作。对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销职业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。
六、强化舆论宣传
开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。结合2019年4月全国打击欺诈骗保集中宣传月活动，全市要采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化协议医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。加强与新闻媒体联系，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。
七、全面通报总结
（一）专项整治行动中要注意工作小结、总结，及时汇总专项活动成果以及工作经验。抓好信息通报，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，举一反三，防患于未然，防微杜渐，以展示我市医疗保障系统坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为的决心和信心。对好的有效做法及时推广，促进全市专项整治行动高效开展。
（二）专项整治行动结束时，要及时全面总结，对严重违法违规的案件要报市委市政府同意后通报有关党委、政府。