关于强化全市医保系统投诉咨询工作安排意见

各县区医保局：

为更好的执行《淮南市医保局咨询投诉举报工作制度》，结合我市医保工作实际制定本意见。

（一）成立机构。坚持全市投诉咨询工作一盘棋理念，市局成立投诉咨询中心，各县区设立分中心，建立全市统一的投诉咨询处置队伍。

（二）人员组成。专业队伍人员组成如下：市医保中心抽选4人、市新农合中心抽选2人，寿县医保局抽选4人，凤台医保局抽选4人，潘集医保局抽选3人，毛集区两个中心各1人，市直辖4区局每单位各2人，市局相关业务科室各1人。抽选人员，要求业务能力较强对受理、审核、数据汇总、鉴定处置等工作较熟悉。

（三）工作方式。中心和各分中心一般情况自行处理投诉咨询事宜，特殊情况下相互协作。并对投诉咨询事项采取集中受理、集中处理、集中回复、集中存档。

（四）工作开展。一是对于一般性的咨询、投诉，接待室人员随时解答，做好处置记录存档；二是当时难以解决的咨询、投诉要做好问题记录，同时告知当事人给予答复的时间，请当事人留下姓名和联系方式。将问题转交工作队专业人员，由专业人员协助解答；三是前两层解决不掉的重大投诉举报，接待室人员务必备案登记报批，组织讨论共同解决。先由接待室人员把问题书面报给局办公室，办公室呈报局主要领导，主要领导进行批示安排。

（五）工作研判。咨询投诉举报受理工作人员每月至少集中开展一次群众投诉咨询会商、研判，将会商、研判结果作为改进工作方式、研究解决问题及制定政策措施的重要依据，以便更好地服务群众。

（六）纳入考核。一是对咨询投诉接待人员的要求做到五个一样：咨询、投诉一样热情；生人、熟人一样和气；干部、群众一样尊重；忙时、闲时一样耐心；来早、来晚一样接待。二是对工作队专业业务人员要求做到三个不得：不得消极应付，要积极协助接待人员解决问题；不得推诿，属于自己的业务要主动承担，不属于自己的业务范围要协助解决；不得积压问题，要在规定时限办理、解决问题。将以上人员工作质量纳入个人目标考核，作为所在单位和有关人员评先评优参考。

                                2019年5月27日

附件：工作流程

（一）登记备案。

1、各级医保局安排专人负责咨询、投诉、举报的统一登记备案工作。

2、工作人员在接到电话咨询、投诉、举报后应立即作好接待、询问及记录工作，不得推诿、拒绝受理。

3、在询问、记录的基础上，填写咨询、投诉、举报登记备案表，在受理的一日内及时送交局办公室统一登记立案。

4、对于重大的咨询、投诉、举报事项，工作人员应及时向局相关领导汇报。

（二）协调分办。

1、办公室根据工作人员填写的咨询、投诉、举报登记备案表进行分类，在收到登记备案表一日内填写办理单并签批拟办意见送局领导批办。

2、根据局领导批办的意见，办公室确定办理的时间要求，将办理单和登记备案案表及时交给批办的主办单位，办理单位应签收。

3、需外单位协办的由办公室根据批办意见和外单位协调办理事项。

4、属于重大的咨询、投诉、举报事项由局党组指定专人办理。

（三）调查及办理。

1、办理单位对每一件（次）的办理单应明确办理人员。

2、办理人员应根据国家、省规定的办理要求对所办理的咨询、投诉、举报事项进行全面的调查。调查核实中要作好现场笔录、取证、鉴定、记录等工作。

3、一般咨询、投诉、举报事项调查的主要内容有：

（1）政策咨询；

（2）大病门诊申报；

（3）大额医药报销；

（4）工作人员态度。

4、在调查办理中，一般事项进行定性或简易监测后即可提出初步处理意见。对于重大的事项确需进行协调、讨论、分析的，办理人员及时报市局办公室，请求市局的协助，并由办理人员配合市局开展工作。

5、一般的咨询、投诉、举报事项办理，单位自签收之日起10日内应完成调查核实工作。

（四）汇总反馈。

1、调查核实结束后，办理人员应在5日内写出初步调查处理情况报市局办公室，具体上报内容包括：

（1）反映情况的真实性；

（2）产生投诉的原因及存在的问题；

（3）解决问题的方法及处理意见，处理依据。

2、调查处理情况一事一报，并将调查办理过程中的有关资料一并上报。

3、办公室根据办理人提出的初步处理意见草拟办理意见和处理决定，经局领导签批后印发有关单位和咨询、投诉、举报人。重大事件处理决定需经局务会议定。

4、办公室负责督促办理人员落实提出的办理意见和处理决定。

（五）整理归档。

1、咨询、投诉、举报事项办理完毕后，办理人员签名，将所有资料交办公室。

2、办公室负责将咨询、投诉、举报事项按一事一档整理归档。

3、整理归档内容包括：

（1）登记备案表；

（2）咨询、投诉、举报办理单、批办意见；

（3）办理单位签收单；

（4）现场笔录、取证、鉴定材料等；

（5）初步处理意见；

（6）市局的办理意见和处理决定。