值淮南市医保局成立四周年之际，现将四年来主要工作情况简报如下：
一、基本情况
2019年2月28日，淮南市医疗保障局挂牌成立。目前，局机关编制15名，在职14名。下设三个直属单位，即：市医保中心（副县级参公事业单位），编制22名，在职20名；市医疗保障基金监管中心（正科级全额事业单位），编制16名，在职15名；市医疗保障信息中心（正科级全额事业单位），编制12名，在职9名。主要职能有医保征缴、待遇保障、基金监管、药价管理和服务、各类经办事项、药品耗材招采、信息化建设等。
二、工作成效
四年来，淮南市医保局在省医保局和市委、市政府正确领导下取得了良好成绩。2020、2021年省考中获第五名、第三名好成绩，连续两个年度被评为全市目标管理绩效考核先进单位；2020年11月，淮南市被确立为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家支付方式改革试点城市，医保支付方式改革（DIP）在2022 年度国家医保局组织的年中及年度交叉评估考核中均排名全省第一、居全国前列，创新做法在全国首届支付方式改革大会、中国卫生杂志及全国相关改革信息简报多次予以宣介；10余项单项工作受到省局表扬信表扬，创新探索开展的医保宣讲服务体系建设工程已覆盖全市34个乡镇（街道）及34个村（社区），现正在向全市所有90个乡镇（街道），1000余个行政村（社区）全覆盖推进；“创建文明城 为民办实事”入选2021年度市直机关党史学习教育“十大为民办实事优秀案例”；在我市“重温入党申请书，砥砺奋进新征程”诵读总展演中，市医保局代表队获一等奖；获国家节约型机关、淮南市第十九届、二十届文明单位、全市政务公开工作先进单位、全市政府网站暨政务新媒体工作先进单位、12345 热线群众诉求办理工作先进单位、全市信访工作优秀单位等称号。2020年度市直单位定点扶贫工作考核等级为“好”，医保窗口获政务服务优秀窗口及全市“三八红旗集体”，“淮南医保”微信公众号被评为“2021年度市直十佳政务微信”。2022年度获全省医保经办工作成效突出单位、医保支付方式改革工作成效突出单位、医保信访工作成效突出单位等称号，在推进政务服务“好差评”系统与医保信息平台对接、原新农合与定点医疗机构费用算清结清、医保基金飞行检查等工作中得到省局通报表扬。在全市文明创建工作中被评为创建全国文明城市结对共建先进单位。
四年来，我们把省局部署要求和市委、市政府安排紧密结合医保工作实际，先后实施改革整合年（2019年）、强抓基础年（2020年）、素质提升年（2021年）、便民惠民年（2022年）、优质增效年（2023年）。医保基金监管从“缺乏抓手”到建立“一盘棋”工作体系，医保改革由单一的定额管理提升为以DIP为主的多元复合医保支付体系，待遇政策和信息化建设由县区相互独立提升到全市一体化，干部队伍由“多方来客”到“凝心聚力”，建立了覆盖市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）的四级医保经办网络，在全省率先接收征缴工作并体系化有效开展，国家、省招采全面落地，医疗救助100%覆盖，医保基金实现了科学管控，医药机构的规范管理进入了空前良好状态，群众各种诉求得到100%化解，满意度和幸福感满满，解决了淮矿医保并入社会保障、市内外定点医药机构清欠等一系列重大历史问题，社会对医保事业发展给予了高度评价。各项医保工作全面、规范、一体化系统规范开展，淮南市医保事业成功迈入了优质高效的新阶段，跃升到新的平台有机健康运行。
三、主要做法
（一）各项制度机制全面完善。建局开始，不断建立健全各方面制度、机制200余项，创立“讲政治、严规矩、重落实、比奉献、争创新、守廉洁”的十八字局核心文化，医保征缴、结算、医药服务价格、医疗救助等原涉及多部门业务高效整合，各项工作由分到统、由乱到治，实现全市“一盘棋”。特别是在市委、市政府的支持下，2020年8月，原市新型农村合作医疗管理中心予以撤销，分别设立市医疗保障权益管理中心和市医疗保障信息中心（市医药集中采购服务中心），其中市医疗保障权益管理中心2021年更名为基金监管中心（医疗保障权益管理中心），科学的机构设置有效满足了我市医保基金监督管理、医保征缴业务办理及医保信息化建设等工作需要，多方保障了群众的医保需求。
（二）政策待遇稳步调整。基本医保实现市级统筹，职工、居民医保三重制度保障基金支付范围清理统一，全面改变以往同市不同待遇局面。门诊慢性病、特殊病管理持续规范，门诊慢性病申报鉴定由每年两次集中鉴定扩大到一月一次，统一城乡居民医保门诊慢特病定点就医管理，慢特病病种由最少27种统一扩围至70种，血友病、系统性红斑狼疮等群众负担较重的病种待遇得到提升。取消转诊转院4%指标限制方便病人转院、缩短医保异地回淮报销时间最多一个月、取消退休职工与在职职工待遇捆绑等。职工医保门诊共济、重特大疾病和救助制度、异地就医制度优化等政策落地。实施城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，“两病”政策范围内门诊药费报销比例稳定在50%以上。2022年度，全市城乡居民基本医保政策范围内住院报销比例达到71.08%；全市职工基本医保政策范围内住院报销比例达到80.96%；全市城乡居民大病待遇享受110571人次，政策范围内报销比例达到68.77%。
（三）脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。脱贫攻坚期间，全面落实农村建档立卡贫困人口“351”“180”综合医疗保障政策，建立贫困人口综合医保“一站式”结算，贫困人口综合保障报销维持在85%以上，综合补偿维持在90%以上，贫困人口基本实现应保尽保，有效避免因病致贫、因病返贫。2022年起调整参保资助标准，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，推动实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。建立民政、财政、税务、乡村振兴等多部门数据共享和监测预警机制，动态调整困难群众信息。2022年，全市医疗救助资助参保9.63万人，资助参保金额2841.22万元，合规医疗费用救助金额9126.4万元，救助比例73.58%，实现了巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。高质量做好寿县茶庵镇碾桥村驻村帮扶工作，累计投入10.67万元用于加强碾桥村基础设施、精神文明建设等。
（四）医保支付方式改革纵深推进。2020年11月，在市委市政府的大力支持下，我市获批国家区域点数法总额预算和按病种分值付费DIP改革试点城市。改革初年即取得优异成绩，基金支付下降10.6%，住院人数下降4.18%，住院均次费用下降5.19%，平均住院床日下降1.88天等，总额控费、分级诊疗、医疗机构的规范管理等基本实现。我市在全国首批完成本地病种库制定，DIP付费方式下的监管工作被刊登在国家局工作简报上，医疗机构系数确定方案获省局领导高度肯定，在全国首届支付方式改革大会上做经验介绍。该改革的顺利推进，保证了医保基金可持续运行，提高了医保基金使用效率，推进了医疗资源合理配置。2022年8月1日起，在首批45家规模较大的试点医疗机构基础上，将我市所有具备住院资质的医疗机构全部纳入DIP付费，顺利承办全省DRG/DIP支付方式改革推进会暨医药服务管理业务培训会。2022年2次国家评估，我市均名列全省第一、全国前列。目前，2022年的清算正在推进，如三级医院基层病种收治率下降19.61%、二级及以下医院基层病种收治率提升19.97%等已知的部分数据持续向好。改革有效地化解了基金不足及基金使用不规范的问题。
（五）医药服务及价格监管成效显著。推进国家、省药品带量采购及高值医用耗材带量采购在淮落地，药品已基本覆盖老百姓使用量前300的产品，一大批临床常用药降幅过半，冠脉支架从均价1.3万元降至最高798元，大幅减轻群众购药就医负担。落实医保基金专项预付和结余留用政策，拨付第一批、第二批结余留用资金346万余元。严格执行全国统一基本医保药品目录、国家谈判药品和国家、省级集中采购药品支付标准，原省级药品目录内的83种按规定增补的乙类药品2022年底全部消化完成。开展6类重性精神病按床日付费改革，在治疗总费用不变情况下，我市重性精神病患者人均日费用由45.5元降为30.7元，降幅30.32%。支持中医药发展，将部分医疗机构制剂、中药饮片、中药配方颗粒纳入医保支付。将15个口腔类医疗服务费项目纳入医保支付，有效缓解群众“牙”负担。稳步推进国家谈判药品医疗机构、药店购药“双通道”工作，确定9家医院为“双通道”管理定点医疗机构，遴选出525名副主任以上医师为我市“双通道”国谈药品责任医师，在全市合理配置28家“双通道”定点药店，率先在全省建立国家谈判药品配备情况发布机制，有力保障群众购药需求。
（六）医保公共服务质量持续提升。狠抓医保行风建设，建设高素质医保窗口服务队伍，全市各级医保政务服务窗口47家全部实现 “一窗通办”，慢病申报鉴定、异地手工报销等业务全面压缩办理时限，更多业务实现网上办、掌上办、不见面办。推行“节假日不打烊”“错时+延时”“预约办”等服务，设立10余人专职医保热线接线员队伍，日均接听400次群众咨询，建立信访咨询办理闭环管理机制，年均办理各类咨询1.5万余件，处理信访转办件120余件，办结率100%，满意度99%以上。2020年底代表我省医保系统接受全国抽检，获得了业内认可，2021年度全省行风建设评查验收工作位居全省前列。2022年在全市实施行风建设暨服务示范工程，启动全市医疗保障服务窗口、基层服务、定点医疗机构、智慧医保管理服务四类示范点创建工作,助推医疗保障服务体系规范化、便利化、智慧化水平全面提升。目前，覆盖全市乡镇（街道）、村（社区）的基层医保公共服务体系初步建立，征缴、医疗救助、门诊慢病鉴定申报等医保服务实现就近办理。
（七）基金安全有力保障。始终把基金安全摆在重要位置，医保基金管理机制不断健全，“两定”协议管理、医务审核、门诊慢特病申报鉴定管理等全面加强，有效控制不合理费用增长。2022年，为有效控制慢病费用不合理增长，专题前往宝鸡市学习慢病管理系统，目前已与人保健公司达成初步试用意见。保持基金监管高压态势，建立规章制度100余项，在省内率先构建严密的制度体系，推动形成医保、公安、税务等多方参与的监管长效机制，实行“一案多查”“一案多处”。健全社会监督体系，邀请了59名人大代表、政协委员、群众代表等参与监督。构建全面的技术监控体系，对全市565家医药机构24小时不间断视频监控，强化运用大数据筛查等智能手段。4年来，全市累计查处违规医药机构1302家次，处理存在违规行为的医保医师62名，查处违规费用1.9亿元。2022年，为进一步规范医保基金使用管理，出台《淮南市医疗保险基金财务工作暂行规定》《医疗救助资金使用管理规定（暂行）》《医保基金监管回避制度（暂行）》《医保数据筛查安全制度（试行）》《医保基金监管视频监控制度（试行）》等制度，开展基金财务一体化建设，推动医保支出行与医保骨干网络的专线联通，督促支出行进行接口改造任务，渐次实现医保报销业务一体化。保持基金监管高压态势，开展市本级定点医药机构全覆盖检查、县区交叉互查、省级飞行检查，针对血液透析、篡改肿瘤基因检测结果、支架类高值耗材使用、医疗救助金使用、冒用死亡人员参保信息等领域开展专项检查，强化视频监控、大数据分析等技术应用，累计检查定点医药机构1181家次，处理医药机构257家（包括53家村卫生室），解除12家定点医药机构医保服务协议，暂停3家定点医药机构医保结算，对存在违规行为的8名医保医师给予扣除年度考核分处理，暂停1位参保人医疗费用联网结算，行政处罚6件；加强多部门协同合作，实行“一案多查”、“一案多处”，移送卫健部门问题线索4件，移送市场监管部门问题线索2件，移送公安部门问题线索3件，追回医保统筹基金3000余万元，其中行政罚款316.26万元。
（八）信息化建设扎实推进。2020年9月，在全省范围内率先上线“三保合一 ”新系统，实现医保征缴、医疗救助等医保业务“一网通办”。向全市二、三级医疗机构开放转诊备案功能,异地就医可直接联网结算，开通网上异地就医备案、网上查询参保个人信息、医保网上办理参保征缴等业务。医院住院联网结算从全国3000余家拓展至3万余家。推广OCR智能审核系统，同项节约基金约10%，开发门诊慢性病智能监控系统，同项节约基金约15%。开发“线上”门诊慢特病申报鉴定系统，专家在线审核通过，次月享受待遇，极大缩短申报到享受待遇的时间。2021年12月，顺利上线国家（安徽省）医疗保障信息平台，医保征缴、医疗救助等医保业务“一网通办”、住院报销全国联网、门诊购药全省联网。全市226余万人激活医保电子凭证，二级及以上医疗机构医保电子凭证全流程应用全覆盖，实现“一码通行、无卡就医”。2022年，刷脸终端设备、“一码通办”自助机等智能化设备陆续“上新”，群众医保体验感显著提升。制定实施医保公共服务能力提升项目，涵盖适老化改造、智能语音导航、服务评价、电子协议管理等方面，目前正在推进。
（九）政策宣传深入人心。广泛运用官网、行风政风热线、新闻发布会、报刊等线上、线下宣传手段，及时宣传医保最新政策服务，“淮南医保”公众号关注量100余万人，为全市部门之最。2020年成立一支医保政策宣讲团，面向全市定点医药机构全覆盖高频率地宣传医保政策和欺诈骗保危害性，获得省医保局充分认可并作为工作创新先进典型报送至国家局。2022年，创新建立医保宣讲服务体系（医保之家），组建300余人的市、县医保政策宣讲团、队，首批在全市乡镇（街道）、村（社区）、医药机构设立百余个宣讲服务点，每月定期开展宣讲服务，制作医保政策解答手册、医保业务办理手册、明白卡等多种宣传资料并广泛分发，有效实现了网格化服务、零距离宣传。截至目前，各级宣讲点已开展至少3轮集中宣讲，参与宣讲6000人次，得到广大参保群众广泛好评。
（十）疫情防控尽锐出战。全力配合全市“六稳六保”，疫情期间累计减征企业医保缴费2.4亿元，支持我市企业复工复产。及时上解4.316亿元用于支付新冠疫苗费用，为新冠疫苗免费接种保驾护航，连续9次降低核酸检测价格，价格处于全国最低水平。2022年封控期间，全面服从市疫情防控指挥部安排，累计开展毛集实验区、大通区等包保督查近60次，交办并督促整改到位问题200余个，同时通过现场督导、视频监控等方式，督查定点药店疫情防控措施。同时，在积极组织党员干部服务基层防控一线基础上，畅通疫情期间医保线上经办服务，“不见面”办理医保关系转移接续等业务，有力保障参保群众就医报销需求。全力做好新冠病毒感染救治保障工作，畅通发热门诊报销结算，将全市范围内已开通基本医保统筹基金结算服务的608家村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级医院、二级医院、三级医院等定点医疗机构，全部临时纳入新冠感染门诊统筹结算范围；将小儿氨酚黄那敏颗粒等36种新冠病毒感染治疗相关用药临时纳入基本医保支付范围，紧“药”关头多方筹措退烧药保障群众所需等。
（十一）历史遗留问题妥善解决。平稳解决原矿业集团13600余名退休职工医保待遇；纠正一批医保征缴问题，特别是3396人及238家单位不规范参保和14331人死亡参保职工存在的问题。妥善处理了原矿业集团所属医疗机构划转后的医保定额问题。在省内率先开展市内外清欠工作，欠费全部支付到位（部分大病保险欠费，正通过法律渠道解决）。
（十二）扎实落实市委、市政府各项安排部署。认真做好党建、廉政、法治建设、招商引资、意识形态、保密档案等工作。特别是在文明创建工作中，紧紧围绕市委、市政府创建全国文明城市的总体部署，第一时间认领包干任务、制定工作方案、广泛动员发动，累计投入32.59万元，市局系统工作人员每周至少参与文明创建一次，社区面貌焕然一新，营造了良好的文明城市创建氛围。
四、工作中存在的主要难点和问题
虽然全市医保事业持续健康发展，取得了较好成绩，但对照国家、省医保局和市委、市政府要求，对照全市参保群众期盼，还存在一定差距，如医保信息平台运管水平有待进一步提升；行风建设尚有短板，医保服务下沉不够到位，智慧医保建设需要加快推进；医保政策宣传的深度和广度还不够，群众医保咨询量偏高；医保基金存在穿底风险，基金管理使用水平有待进一步提升，基金监管压力传导仍需加强；医保队伍的综合素质、业务能力、创新思维还有较大提升空间，特别是保险、DIP内涵拓展及数据分析等深化工作需进一步深入探索和创新等。
五、2023年工作目标
在前期工作基础上，我们结合省、市“一改两为”和省局安排重点工作要求，将2023年工作主题确定为“优质增效年”，推动医疗保障各项工作再上台阶、再出新成效。
一是加强党建和作风建设。深入学习宣传贯彻落实党的二十大精神，强化党建引领作用。落实党风廉政建设责任制和意识形态责任制要求，强化医保系统干部队伍作风建设，时时刻刻以全国最优标准为标准，打造“人人都是医保骨干，人人都是医保窗口，人人都是服务尖兵”的医保铁军。
二是全面深化医保支付方式改革。全面深入推进DIP支付方式改革，保证DIP改革规范有效运行，深入研究DIP改革深层次问题，积极探索异地就医和医共体纳入DIP改革实验，确保改革取得更大成效，确保改革工作居于全国前列。
三是全面深入推进医保宣讲服务体系创建。形成横向到边、纵向到底的高效政策宣贯和经办服务一体化网格体系，制作医保政策明白卡，全面实现医保政策及经办服务进村入户，使参保群众全面了解和掌握医保政策，得到最贴心、最暖心医保服务。
四是强化医保行风建设。全面创建省级、国家级四个医保服务示范点，切实以示范点标准打造规范、有序、系统的示范工程体系，保障医保经办服务在高水平运行，进一步擦亮基层医保网格化管理名片。
五是强力推进医保信息化服务。全力推进医保移动支付、人脸识别、慢病管理等各项工作创新，推进医保电子凭证及大数据技术有效应用。夯实完善医保信息系统平台功能，保障各项数据全面准确。建立基础数据库，组建信息化人才队伍，推行信息数据统计的集中上报和规范系统管理。
六是开展全民参保攻坚行动。进一步完善医保征缴工作体系，强化市、县、乡镇（街道）、村（社区）征缴队伍能力建设，全面开展征缴工作摸底调查和严格管理，弥补薄弱环节，发现并堵塞不规范漏洞，深入开展参保群众思想工作。全面实现征缴基数的调整和群众待遇保障，在全省率先基本形成高效规范的工作体系。
七是强化大病保险和意外伤害保险科学管理。全面梳理大病保险政策、协议及实施过程的规范性、有效性，全面开展大病保险基金全过程流动管理，严查保险中的各项违法违规行为。积极推进精细化管理，深入研究大病保险的科学性、精准化，全面研究和提升对保险工作的认识和精细化管理水平，确保有限资金用在刀刃上。积极探索建立长期护理保险制度。
八是强化基金安全保障。打造全市系统内高质量的基金监管队伍，全面依法依规开展医保基金监管全覆盖，全力有效开展各项专项检查，严厉打击各种违法违规行为，进一步夯实长效机制应用的基础性工作，有效使用行刑衔接的工作机制，深入研究应用信用评价体系建设，进一步促进定点医药机构规范运行，争取走在全省前列。
九是全面开展巡察、审计反馈问题整改。建立强有力的责任体系和工作机制，紧密结合工作实际，举一反三地解决各项不规范问题，强化待遇完善、医疗救助的科学化、规范化系统建设，为医保事业健康发展保驾护航。
十是全面有效做好中央、国家局、省局及市委、市政府安排的各项工作。进一步完善基本医疗保险、大病保险、和医疗救助三重制度政策体系，强化乡村振兴与脱贫攻坚政策衔接工作，落实好药品耗材的集采成果，全力推进疫情防控工作，强化各项工作的档案管理等基础性工作，保障医保事业全面、科学、高效、规范、健康运行。
风劲潮涌,自当扬帆破浪;任重道远,更需策马加鞭。下一步，淮南市医疗保障局将认真贯彻落实党的二十大精神，更加紧密地团结在以习近平同志为核心的党中央周围，在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的正确指导下，坚持人民至上、生命至上，紧紧依靠广大参保群众和参保单位，以不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感为己任，昂扬向上、只争朝夕，踔厉奋发、守正创新，撸起袖子加油干，奋力谱写淮南医保事业的新篇章。