近年来,淮南市医保局深入贯彻落实“学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育”和市委“深化解放思想大讨论推进高质量转型发展活动”工作要求,切实维护医保基金安全,取得可喜成效。
一强化对重点领域、重点对象、重点药品耗材等方面监管,重点对新冠门诊结算、穴位贴敷治疗、挂床住院、内控制度等4个方面开展专项检查,排查基层定点医药机构202家。
二强化对DIP付费下医保基金使用的监管,通过DIP智能审核系统,筛选出高套病组、低标入院、分解住院等疑似违规病历2058份,组织编码专家集中审核,合理引导医疗机构的DIP结算行为。
三强化信用监管,印发《淮南市医疗保障DIP试点医疗机构信用等级评价暂行规定》,进一步规范DIP试点医疗机构医保基金使用行为,维护医保基金安全,其中《创新探索医保DIP试点,构筑诚实守信医疗环境》监管案例荣获2023年全省优秀信用案例。
四强化智能监管,实现国家平台智能监控系统审核功能应用落地,今年以来,智能审核系统共审核疑点数据28.35万条;实现全市定点医药机构24小时视频监控,每月印发情况通报,已责令175家定点医药机构限期整改不规范行为。
五强化社会监督。一是全市选聘社会监督员73人,发挥其桥梁作用,促进基金监管行为法制化、规范化;二是引入第三方力量参与医疗基金监管,运用医保大数据分析、专家审查等多种方式,协助参与基金监管日常工作;《“保障更有力,使用更规范”——DIP医保支付方式改革中的信用监管》荣获2023年度安徽省信用惠民便企应用场景优秀案例。
今年以来,累计检查定点医药机构1320家次,处理288家次,追回医保基金2117.92万元。